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本報(bào)記者 郭怡琳 于娜 北京報(bào)道

1月21日，“北京普惠健康?！笔孜缓Ｍ馓厮幚碣r者產(chǎn)生?！丁酚浾邚膱A心惠保方面了解到，該患者在使用海外進(jìn)口藥治療的當(dāng)晚，便收到了賠付款項(xiàng)。據(jù)悉，受益人李女士使用該藥品治療后，預(yù)計(jì)全年累計(jì)賠款金額可達(dá)到215859.15元，將很大程度減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)此，樂城先行區(qū)管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《》記者：“通過保險(xiǎn)支付的方式，樂城特藥險(xiǎn)的普惠效果跨越地域，從海南走向全國。隨著樂城海外特藥走進(jìn)全國越來越多的省市，國際先進(jìn)的醫(yī)療資源與國內(nèi)健康需求有效鏈接，海南自貿(mào)港政策紅利也將惠及更多國人，更好地為人民健康服務(wù)。”

圓心惠保城市保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中心總經(jīng)理徐二鵬向《》記者表示“惠民?！鄙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，受惠群體是全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，解決了大部分非標(biāo)體以及超齡人群面臨無?？赏兜默F(xiàn)狀，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多元化地為患者設(shè)計(jì)治療方案，藥企側(cè)也可減少因患者無力負(fù)擔(dān)社保外藥品費(fèi)有各自的訴求及定位。

不出國門用上境外特藥

李女士是以既往癥身份參投“北京普惠健康?！?。2015年7月，李女士被確診為肺腺癌，在北京腫瘤醫(yī)院進(jìn)行多程化療及ALK靶向治療；2021年12月，醫(yī)生給予完善檢查及化療方案，并推薦使用海外特藥-肺癌靶向藥品Lorbrena（洛拉替尼）；2022年1月7日，李女士線上申請(qǐng)理賠，圓心惠保賠案服務(wù)團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間與家屬取得聯(lián)系后轉(zhuǎn)派專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行1對(duì)1指導(dǎo)，并于當(dāng)日根據(jù)齊備資料進(jìn)行海外藥品用藥合理性審核，同時(shí)溝通指定醫(yī)院（博鰲恒大國際醫(yī)院）入院排期情況。

根據(jù)條款約定，李女士使用的藥物歸屬“北京普惠健康保”《特定藥品目錄》。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員向記者透露了對(duì)李女士情況的評(píng)估結(jié)果，“預(yù)計(jì)全年累計(jì)賠款金額可達(dá)到215859.15元（由于李女士投保時(shí)屬于既往癥人群，特藥賠付比例為健康人群的50%）?！?/p>

在1月10日，圓心惠保賠案服務(wù)團(tuán)隊(duì)溝通李女士海外用藥審批進(jìn)度，于1月18日拿到通關(guān)單；1月19日，藥品Lorbrena到達(dá)博鰲恒大國際醫(yī)院通知李女士可到院用藥治療；1月20日晚，李女士抵達(dá)海南；1月21日順利辦理入院，并于當(dāng)日完成海外藥品使用；21日當(dāng)晚，圓心惠保賠案服務(wù)團(tuán)隊(duì)在收到患者收款資料后，于30分鐘內(nèi)完成了該藥品賠款支付。

徐二鵬介紹稱：“北京普惠健康?！敝饕w醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障，一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個(gè)人自付費(fèi)用，最高保額100萬元；二是醫(yī)保目錄外住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最高保額100萬元；三是100種海內(nèi)外高額特藥費(fèi)用，其中25種國內(nèi)特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元。本次李女士主要享受到了產(chǎn)品75種國外特藥用藥費(fèi)用保障。

飛速發(fā)展的商業(yè)醫(yī)保模式

國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系兩部分構(gòu)成。改革開放以來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)?？焖僭鲩L。1984年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全面復(fù)蘇，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，人群覆蓋面大幅提升。

隨著《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的出臺(tái)，全民健康作為一項(xiàng)重要的國家戰(zhàn)略，將融入到所有政策中。健康保險(xiǎn)這類具有廣泛民眾需求和極強(qiáng)政策屬性的業(yè)務(wù)，得到難得的發(fā)展機(jī)遇。

現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療支付體系呈現(xiàn)出公VS私兩條主線并行的多頭支付模式。以多頭醫(yī)療支付方式為代表的美國為例，國家醫(yī)療體系NHS與保險(xiǎn)公司體系并行。在此背景下，“北京普惠健康保”項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。

作為“北京普惠健康?！钡奶囟ㄋ幤贩?wù)企業(yè)，圓心惠保獨(dú)家承擔(dān)75種海外特藥保障服務(wù)，為符合理賠條件的參保人提供用藥指導(dǎo)、用藥理賠等服務(wù)，讓患者不出國門、赴海南博鰲樂城就能同步用上全球創(chuàng)新藥。

樂城海外特藥被納入“北京普惠健康?！?，這是樂城的75種未上市特藥第一次走出海南。2021年以來，樂城海外特藥陸續(xù)走出海南，先后被北京、山西、湖南、河北、湖北隨州、甘肅蘭州、廣東湛江等地納入當(dāng)?shù)仄栈萁】当５姆懂?。隨著海外特藥走進(jìn)全國越來越多的省市，讓國際先進(jìn)的醫(yī)療資源與國內(nèi)健康需求有效鏈接，讓患者第一時(shí)間享用療效最好的創(chuàng)新藥，這是樂城先行區(qū)踐行為人民健康服務(wù)的初心使命，也是圓心惠保以健康保障之名普惠更多國人的責(zé)任體現(xiàn)。

“‘惠民?！虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，受惠群體是全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，解決了大部分非標(biāo)體以及超齡人群面臨無保可投的現(xiàn)狀，最大程度上實(shí)現(xiàn)了普惠性。對(duì)個(gè)人高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步補(bǔ)償，直接降低個(gè)人普惠型保險(xiǎn)涉及的國內(nèi)、外特藥保障響應(yīng)國家多層次醫(yī)療體系的建設(shè)，拓展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多元化為患者設(shè)計(jì)治療方案，滿足社保外用藥保障、減少家庭就醫(yī)負(fù)擔(dān)、擴(kuò)大患者用藥選擇；藥企側(cè)也可減少因患者無力負(fù)擔(dān)社保外藥品費(fèi)有各自的訴求及定位。”徐二鵬分析道。

記者了解到，“北京普惠健康?！庇?021年7月26號(hào)落地，由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由銀保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督，由中國人民保險(xiǎn)、中國人壽（601628）、泰康保險(xiǎn)、中國太平洋保險(xiǎn)、中國平安5家保險(xiǎn)公司聯(lián)合設(shè)計(jì)開發(fā)。自產(chǎn)品開放投保以來，“北京普惠健康保”吸引了逾300萬北京市民參?！，F(xiàn)已建立高效理賠通道，規(guī)范理賠流程，無論投保用戶從何種渠道購買，均可通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)在線申請(qǐng)理賠。

責(zé)任編輯：方鳳嬌 主編：陳巖鵬