經(jīng)濟(jì)觀察報 記者 瞿依賢 9月6日晚，國家醫(yī)保局公示了2022年國家基本醫(yī)保目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單。這也意味著，一年一度的醫(yī)保談判即將正式開始，中國的創(chuàng)新藥馬上面臨年度大考。
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國家藥監(jiān)局2021年審評通過47個創(chuàng)新藥，再創(chuàng)歷史新高，高速發(fā)展的創(chuàng)新藥行業(yè)對可支付提出了更高的要求。一款新藥研發(fā)成功、獲批上市，各方都希望能最大程度惠及患者，這其中，醫(yī)保談判是最重要的一環(huán)。
對于創(chuàng)新藥企業(yè)來說，醫(yī)保談判提供了機會，但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保談判依據(jù)的“信封價”太低影響了企業(yè)的利潤，從而影響了創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展。
在資本市場比較消極、“出海”話題熱議的當(dāng)下，討論中國創(chuàng)新藥的支付問題尤其有現(xiàn)實意義。
經(jīng)濟(jì)觀察報以創(chuàng)新藥支付改革為主題，邀請了6位嘉賓針對以上議題共同討論，他們是：
宋瑞霖，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會執(zhí)行會長
陶立波，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心研究員
李寧，君實生物首席執(zhí)行官
崔昳昤，和黃醫(yī)藥資深副總裁
祝剛，亞盛醫(yī)藥首席商務(wù)官
錢葉，鎂信健康副總裁
創(chuàng)新藥支付改革背后的細(xì)分議題包括了醫(yī)保談判的“信封價”如何得出、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何測算、動態(tài)報銷比例是否可行、多方支付體系如何搭建、醫(yī)保談判準(zhǔn)入機制如何完善等。
以下摘自8月30日對話實錄：
文釗（經(jīng)濟(jì)觀察報執(zhí)行總編輯）：今天是【國藥維新】系列沙龍的第一場，經(jīng)濟(jì)觀察報一直很關(guān)心創(chuàng)新藥的話題。
我個人理解，一方面，對于正在與病痛斗爭的病患和他們的家屬來說，他們期望更多的創(chuàng)新藥能夠更快、更便捷地進(jìn)入市場，進(jìn)入醫(yī)保，進(jìn)入醫(yī)院，對他們來說這意味著重獲健康，重獲生命，回歸正常生活。另一方面，我們需要鼓勵更多的藥企、科學(xué)家，讓他們愿意投入創(chuàng)新藥領(lǐng)域，讓真正的創(chuàng)新者得到應(yīng)有的回報，形成一種正向的激勵機制。
從這兩方面看，我們需要建構(gòu)一套完整的制度體系，在鼓勵創(chuàng)新的同時也不斷滿足市場的需要，今天討論的創(chuàng)新藥支付改革，就是這個努力的一部分。
一、醫(yī)保談判如何影響企業(yè)
宋瑞霖：中國的醫(yī)藥創(chuàng)新還很年輕，才走過十幾個年頭，但這十幾年發(fā)生了天翻地覆的變化。必須要說，這種變化也給整個體系帶來了一些新的問題，因為成長得太快，跟創(chuàng)新配套的制度還沒有同步配套，所以就出現(xiàn)了我們今天的主題——醫(yī)保支付。
我們的醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準(zhǔn)備的，更多是為仿制藥準(zhǔn)備的，所以我們很習(xí)慣于做集采，很習(xí)慣于去壓價，很習(xí)慣在競品之間去尋找機會。
但是創(chuàng)新是建立在專利基礎(chǔ)上的，而專利意味著專有市場權(quán)，所以如何讓中國的醫(yī)保與中國的創(chuàng)新態(tài)勢匹配起來，不僅是醫(yī)保面對的問題，也是創(chuàng)新藥企業(yè)必須面對的市場變化。
到2022年，中國的醫(yī)藥創(chuàng)新進(jìn)入了一個新的拐點，這個拐點就是我們到底要什么樣的創(chuàng)新？我們是為了創(chuàng)新而創(chuàng)新，還是為了滿足臨床需求而創(chuàng)新？這個問題重新回到了桌面上，我們原來是解決“從無到有”，現(xiàn)在要解決“從有到優(yōu)”，這就是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)在面臨的轉(zhuǎn)型。
轉(zhuǎn)型的過程中，怎么讓全社會理性看待創(chuàng)新，用創(chuàng)新的思維來對待創(chuàng)新，這是今天必須討論清楚的問題。
國家醫(yī)保局從2018年成立之后做了大量的工作。我們曾經(jīng)7年半沒有調(diào)整過醫(yī)保目錄，這對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是巨大的壓力，因為不調(diào)整目錄就喪失了目錄的調(diào)配功能。國家醫(yī)保局成立之后，著手醫(yī)保支付制度的改革，在創(chuàng)新領(lǐng)域的步子也邁得很大，一開始規(guī)定兩年調(diào)整一次，后來變成一年調(diào)整一次，再后來又變成從醫(yī)保目錄調(diào)整文件頒布之日起，此前批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥都可以來參與談判，這“三部曲”是國家確立的創(chuàng)新驅(qū)動戰(zhàn)略在醫(yī)保政策上的體現(xiàn)。
那現(xiàn)在為什么大家還有諸多問題、諸多不滿和諸多期待，這就是說，我們的工作要細(xì)化了。
現(xiàn)在的“三醫(yī)”，醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)療在方向目標(biāo)上是一致的——為臨床需求得到滿足而努力，或者說做真正的創(chuàng)新來填補臨床空白。我們做一些me-too藥物來實行有效的臨床替代，這一點大家沒有異議，但是如何看待創(chuàng)新藥的價值，如何合理確定它的價格，用什么樣的方式來真正使老百姓得實惠、企業(yè)謀發(fā)展，這是一個平衡。
現(xiàn)在要討論的不是誰反對創(chuàng)新，沒有人反對，大家都是創(chuàng)新的積極擁護(hù)者和推動者，但是如何真正讓創(chuàng)新達(dá)到我們的目的，用最小的成本實現(xiàn)最高的產(chǎn)出，這是我們要思考的問題。
陶立波：國家醫(yī)保局成立后在醫(yī)改方面的推進(jìn)是相當(dāng)明顯的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來看，國家醫(yī)保局在管理醫(yī)藥價格體制，有價格管理權(quán)，無論是藥品集采還是新藥談判，都在追求有限資源有價值的購買。
對于有很多同質(zhì)化競爭的仿制藥，主要方法是競價集采，誰的價格低就采購誰。對于獨家創(chuàng)新的藥品，顯然不可以采用生硬的價格競爭，于是使用一對一價格談判?，F(xiàn)在談判窗口每年都打開，創(chuàng)新藥獲批之后都有機會進(jìn)到醫(yī)保目錄。進(jìn)入機會是有的，只是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，要取得一個合理的價格。
這個價格應(yīng)該怎么產(chǎn)生？很多廠商反映“信封價”偏低，但問題是怎么才叫不偏低？怎么知道合適價格在哪里？
現(xiàn)在醫(yī)保談判中，廠商基于內(nèi)部成本測算可以對自己的報價有一個判斷。但是對于醫(yī)保而言，醫(yī)保不掌握藥品的具體信息，也不知道廠商內(nèi)部成本是怎樣分?jǐn)偟?，但又要有一個合理的價位來開展談判，這對醫(yī)保也是一個很大的挑戰(zhàn)。
現(xiàn)在采用的方法是專家學(xué)者充分參與，采用若干維度（包括國際比價、已有市場價格、成本效果分析、預(yù)算沖擊分析等）來得到一個第三方計算得出的價格。這個價格裝在信封里面，最后談判官用這個價格去和廠家談判，如果廠商的報價高于這個價格可能就談不成，如果廠商的報價接近或者低于這個價格就能談成?？傊@里面的核心問題是談判底價的形成問題。
現(xiàn)在這套體系，我認(rèn)為方法學(xué)上已經(jīng)比較成熟，但確實還有很多具體技術(shù)問題需要進(jìn)一步的改善，使得談判底價的測算能夠更加合理。我們當(dāng)然希望促進(jìn)創(chuàng)新藥的發(fā)展，這需要各方相互妥協(xié)、互相促進(jìn)，比較復(fù)雜。但我相信管理部門會有智慧找到合適的方法，學(xué)術(shù)界也在努力探討合適的方法，未來的做法會越來越規(guī)范。
李寧：醫(yī)保談判對創(chuàng)新藥企業(yè)來說，機遇肯定大于局限性。2015年以來，我們國家建立了醫(yī)保主導(dǎo)創(chuàng)新藥談判的機制，之前醫(yī)保目錄7年沒有變更，這種停滯不前對整個行業(yè)的發(fā)展是有限制的。
談判機制建立了以后，給創(chuàng)新藥帶來的好處是，進(jìn)了醫(yī)保目錄以后，在醫(yī)保落地執(zhí)行的過程中，可以逐漸提升市場占有率。這樣一來，企業(yè)在研發(fā)過程中就會有比較合理的預(yù)期：我的研發(fā)成果到底能不能夠落地、能不能夠反哺研發(fā)、能不能夠獲得相對快速的回報？預(yù)期是非常重要的，如果沒有一個好的預(yù)期，就無法對整個研發(fā)做比較合理的規(guī)劃；如果有預(yù)期，鼓勵企業(yè)創(chuàng)新的目的就達(dá)到了，這也就是為什么2015年以后企業(yè)創(chuàng)新熱情提高了。
但是談判帶來的另一面是，準(zhǔn)入也意味著降價。那么到底降多少是合理的？在不同的位置上，大家考慮的著力點是不一樣的。企業(yè)想盡量保證有合理的利潤空間，而醫(yī)保采購則希望價格盡可能低。
從國內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)同行的一些反饋來看，大家總的感覺，進(jìn)醫(yī)保以后定價還是偏低，特別跟歐美藥企在中國已經(jīng)銷售了5年、10年甚至20年的藥相比，定價基本上是歐美創(chuàng)新藥定價的1/5到1/10，不太可比。這不僅僅是價格的問題，更是對創(chuàng)新藥價值認(rèn)可的問題。
目前像一些靶向治療、PD-1類免疫治療都是多適應(yīng)癥，也就是說，第一個適應(yīng)癥出來以后，還會有第二個、第三個適應(yīng)癥……多適應(yīng)癥產(chǎn)品每次參與醫(yī)保談判都要降價。
我們也理解，醫(yī)療保險的核心功能是?；?，大家都想用最少的錢辦最好、最大、最全的事，但醫(yī)保的延伸功能影響產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。我們國家的創(chuàng)新藥企業(yè)絕大多數(shù)還是相對新的中小企業(yè)，如果僅僅聚焦價格，而不關(guān)注創(chuàng)新者、科學(xué)家的積極性和產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，最后損害的還是患者利益。
還有一個情況是，醫(yī)保談判雖然為創(chuàng)新藥提供了迅速放量的可能性，但進(jìn)醫(yī)保并不意味著自動就可以快速落地，快速實現(xiàn)醫(yī)院準(zhǔn)入，甚至進(jìn)了醫(yī)?；颊咭膊灰欢苡蒙纤?。
現(xiàn)在很多企業(yè)進(jìn)入了一個循環(huán)：每年都在醫(yī)保談判——談成后需進(jìn)行醫(yī)院準(zhǔn)入工作，前一輪醫(yī)院準(zhǔn)入工作還沒有完成，或者醫(yī)院還沒有開啟藥事會，新一輪談判和降價又即將來襲。在價格已經(jīng)非常低且還沒完全市場運行的情況下，該部分所帶來的成本也非常大。
針對這些問題，管理部門也出臺了一些措施，比如，2021年5月出臺的“雙通道”機制，目前實施了一年多尚在摸索階段。特別對于注射液這類特別劑型的新藥，在社會藥房供給的模式下院外用藥可能存在一定風(fēng)險，輸注渠道還沒有落地解決。
諸如此類的問題還需要整體政策的協(xié)同，共同出臺解決方案，通盤考慮才能夠解決，才能夠使企業(yè)有持續(xù)創(chuàng)新的動力。
崔昳昤：首先，創(chuàng)新藥品通過醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，能夠讓患者盡快受益，其次，通過進(jìn)入醫(yī)保目錄后快速進(jìn)入醫(yī)藥市場，創(chuàng)新藥能夠獲得更多真實世界數(shù)據(jù)，從而優(yōu)化用藥方案和安全性數(shù)據(jù)，形成從實驗室到臨床實踐的良性循環(huán)。從企業(yè)的角度看，進(jìn)入國家醫(yī)保是期望以價換量，通過放量來彌補降價后的利潤損失。但從歷年數(shù)據(jù)看，部分藥品實現(xiàn)了放量，但仍有一些藥品表現(xiàn)不及預(yù)期?，F(xiàn)實中不少進(jìn)入目錄的產(chǎn)品依然存在進(jìn)院難、落地難的問題。
以和黃醫(yī)藥為例，現(xiàn)在有三個創(chuàng)新藥已經(jīng)上市，其中兩個產(chǎn)品——呋喹替尼和索凡替尼已經(jīng)進(jìn)入了國家醫(yī)保，第三個產(chǎn)品賽沃替尼今年要進(jìn)行醫(yī)保談判，這項創(chuàng)新成果填補了全球空白，為臨床醫(yī)生提供了更多幫助患者戰(zhàn)勝病魔的武器，創(chuàng)新藥的可及性是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵，如果可以用合理的價格進(jìn)入醫(yī)保，最終可以惠及更多的中國患者，這也是我們創(chuàng)新藥企業(yè)的愿望。
對企業(yè)來講，進(jìn)醫(yī)?？隙ㄊ鞘走x，大家希望進(jìn)入醫(yī)保以后能夠以價換量，來獲得利潤空間。從我們公司兩個已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保的產(chǎn)品來看，基本上降價50%、60%，價格降幅還是企業(yè)能夠接受的，進(jìn)入醫(yī)保后銷售增量也還不錯，但在進(jìn)院問題上同樣面臨著困難，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到創(chuàng)新藥造福更多患者的預(yù)期，這是非?？上У摹?/p>
醫(yī)保談判最好的結(jié)果是多方共贏，即醫(yī)保能夠承受、老百姓也用得起、企業(yè)同時也有利潤空間，為后續(xù)發(fā)展儲備后勁。這樣才能實現(xiàn)創(chuàng)新的可持續(xù)和百姓用到好藥的目標(biāo)。
關(guān)于醫(yī)保定價的局限性，還有一個全球化的考量。和黃醫(yī)藥今年8月公布了一項好消息，呋喹替尼用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一項全球三期研究達(dá)到主要終點，創(chuàng)新藥出海的腳步在加快。與所有創(chuàng)新藥企業(yè)一樣，創(chuàng)新藥更大的市場是在全球。那么中國的醫(yī)保定價是不是會對未來在全球的定價產(chǎn)生影響？這是必須考慮的問題。
醫(yī)保談判是資源決定戰(zhàn)略，還是戰(zhàn)略決定資源？醫(yī)保談判不能光想著解決一時的需求，應(yīng)該從國家戰(zhàn)略的角度去考慮長遠(yuǎn)的需求。如果企業(yè)創(chuàng)新藥降價幅度很大，企業(yè)沒有合理的利潤空間，那未來成長的后勁在哪里？如果創(chuàng)新藥沒有很好的市場表現(xiàn)，企業(yè)不盈利的話，資本市場怎么看？如果資本市場不再看好創(chuàng)新藥這個領(lǐng)域，創(chuàng)新藥研發(fā)的融資就成了問題，創(chuàng)新可能就無法持續(xù)，也不能實現(xiàn)造福更多患者的愿望和目標(biāo)，因此醫(yī)保談判是一個系統(tǒng)問題，更應(yīng)該從中國的創(chuàng)新戰(zhàn)略方向去考慮。
祝剛：亞盛的第一個產(chǎn)品——奧雷巴替尼，中國是全球第一個上市的國家，是針對T315I突變慢性粒細(xì)胞白血病在中國唯一的TKI藥物，去年11月在中國獲批，今年即將參與國家醫(yī)保談判，我們是非常期待的。
醫(yī)保目錄動態(tài)更新這件事做得非常好，給予創(chuàng)新藥上市后盡快納入國家醫(yī)保報銷的機會。
從亞盛來說，這是第一款自主研發(fā)全球布局的靶向藥物，中國是第一個上市的國家，在東歐、西歐、北非、北美、澳洲等地我們未來幾年大概率都會獲批，這些國家的定價不一定直接參照中國的支付價格，但是它們肯定要看中國的價格。
我們的第一個顧慮在于，醫(yī)保的價格會限制國際化布局。我們也做了簡單的調(diào)研，埃及、阿爾及利亞、菲律賓、印度尼西亞這些人口大國，還有南美市場的巴西、阿根廷這些國家，他們都要看全球第一個上市國家的價格，而且理論上不能高于第一個國家的支付價。這個直接就拍到我們腦袋上了，是中國原創(chuàng)新藥走入國際市場很快就要面對的風(fēng)險和壓力。
第二個顧慮就是對標(biāo)物，我們發(fā)現(xiàn)談判之前的藥物對標(biāo)物或者治療方法對標(biāo)物是比較粗放的。舉個例子，EGFR陽性的對標(biāo)物，一代的易瑞沙、二代的阿法替尼、三代的奧希替尼，就簡單這么對標(biāo)，當(dāng)然這三代確實有共同靶點。但是也有不同情況的，比如說奧雷巴替尼和一代的伊馬替尼、二代的達(dá)沙替尼，尼洛替尼是有適應(yīng)癥的明顯差異的，奧雷巴替尼是目前中國治療T315I突變的唯一有效的藥物，填補了國內(nèi)臨床空白，建議設(shè)定對標(biāo)物應(yīng)該從循證醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的角度考慮。
特別值得關(guān)注的是，像奧雷巴替尼這種解決無藥可醫(yī)、臨床急需的創(chuàng)新藥，在國內(nèi)并沒有對照藥物。之前CDE批準(zhǔn)其關(guān)鍵注冊臨床2期試驗本身也是高門檻，即在沒有對照藥的情況下才可能考慮單藥的注冊臨床試驗。因此醫(yī)保談判針對這種填補臨床空白的創(chuàng)新藥也不宜再要求對照藥來比較價格。
第三，奧雷巴替尼從研發(fā)到上市我們花了13年時間、近20億人民幣，同時現(xiàn)在還要繼續(xù)投入臨床研究，每年費用也在兩個億以上。整個談判機制需考慮維持一個企業(yè)合理的回報預(yù)期。
錢葉：今天參加這個沙龍，鎂信健康比較適合稱為創(chuàng)新藥企的合作伙伴，我們之間的合作可以說是創(chuàng)新支付的合作，解決創(chuàng)新藥的支付問題。
國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，這幾年受益最大的是老百姓，中國的老百姓在過去幾年中能吃得起好藥，這是最大的獲益。早期參與的企業(yè)也是受益者，最早羅氏參與談判的時候，它的整個量價曲線挺不錯的，當(dāng)然后面有一些變化，局限也是非常明顯的，醫(yī)?；鸨P子的安全是一個很重要的考量。中國老齡化程度在加重，老百姓的健康需求在提升，基金盤子要可持續(xù)。
過去5年我們合作了很多藥企，發(fā)現(xiàn)一些很有意思的現(xiàn)象。前兩三年的時候，基本上所有的藥企都說，跟鎂信合作是進(jìn)醫(yī)保之前的選擇，進(jìn)了醫(yī)保之后就不跟你合作了，我們的準(zhǔn)入策略就是進(jìn)醫(yī)保，基本上前幾年所有藥企都是這樣的思路。
但是最近兩年，我們發(fā)現(xiàn)不同的藥企開始采用不同的準(zhǔn)入策略，特別是價格非常高的藥品，這些藥企在跟我們談的時候，第一個問題不是說要奔著進(jìn)醫(yī)保，他們會說，正在評估未來到底進(jìn)醫(yī)保還是不進(jìn)醫(yī)保，做醫(yī)保內(nèi)的市場還是做醫(yī)保外的市場，這個趨勢在這兩年越來越明顯。
如果我們放到更長的時間段來看，基本醫(yī)保的定位還是廣覆蓋?；荆鋵嵰膊还馐潜；?，它也承擔(dān)了創(chuàng)新藥準(zhǔn)入這樣一個幫老百姓解決問題的角色。
未來醫(yī)藥供給端的技術(shù)革新越來越多，細(xì)胞治療已經(jīng)有產(chǎn)品陸續(xù)上市，馬上基因治療產(chǎn)品也會出來，這些產(chǎn)品定價已經(jīng)高達(dá)百萬級別。這些藥品在上市時第一個準(zhǔn)入選擇到底是什么？這是整個支付體系需要回答的問題。
再往后看10年、20年，我們希望中國能夠構(gòu)建一個多層次的醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新藥也要有不同的支付體系。不僅是鎂信健康，我們更加希望未來有多方參與，創(chuàng)新藥公司、保險公司以及其他多方參與者，包括患者和健康人群，共同把這個體系建立起來，形成全人群共濟(jì)共富的體系。
二、為創(chuàng)新藥建立單獨支付體系
陶立波：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測算基本上針對的是獨家創(chuàng)新產(chǎn)品，因為如果有很多同質(zhì)化產(chǎn)品互相競爭，那么通過價格競爭就可以實現(xiàn)定價和采購，只有獨家創(chuàng)新產(chǎn)品的定價需要詢證測算，所以才有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)這種方法的應(yīng)用。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)怎么做測算，這是一個比較復(fù)雜的專業(yè)問題?；旧弦鰞蓧K事情，一塊是性價比分析，即：找一個參照物，把新藥和參照藥進(jìn)行比較，看成本差多少、健康療效差多少，健康療效增加的越多，新藥相對于老藥的溢價就可以越高，療效增加的少，溢價就少一點。性價比是基于參照藥的價格來推算新藥的合理定價，參照物的選擇非常重要。另一個就是預(yù)算影響分析，也就是看購買者有多少預(yù)算、是否買得起。打個比方，在長安街買一套房可能是有性價比的，但不一定買得起；到遠(yuǎn)郊買一套房是買得起，但對于每天要進(jìn)城上班的人而言可能缺乏性價比。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)通過這兩個維度來確定新藥的合理價位，這是從購買方視角、消費者價值來做的定價，而企業(yè)方是從企業(yè)的成本和對利潤的追求來定的價格，這兩方面確實會存在一些博弈。所以現(xiàn)在對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)既重視，也存在一些爭議的地方。
宋瑞霖：我們經(jīng)過幾輪醫(yī)保談判，一直在探索一條合理的道路，顯然目前的談判準(zhǔn)入方式暴露了一些問題。
香港18A上市公司價值的蒸發(fā)，盡管現(xiàn)在全球Biotech公司價值都在下跌，但是為什么中國Biotech公司的價值下跌幅度最大？這是需要我們認(rèn)真思考的，建立一個支撐研究者和投資者的生態(tài)環(huán)境，需要建立一套全新的支付體系。
中國要什么？是不是要踐行創(chuàng)新驅(qū)動這個國家戰(zhàn)略？是不是要提升中國有自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物研發(fā)？是不是要把14億中國人的健康牢牢掌握在自己手里？這是一個戰(zhàn)略目標(biāo)，回到醫(yī)保，中央給醫(yī)保的定位是叫國家戰(zhàn)略性購買，為什么叫戰(zhàn)略性購買，而不是戰(zhàn)術(shù)性購買，就在于不能僅僅盯著一城一地的得失，而要有長遠(yuǎn)的眼光。
我們現(xiàn)在要摒棄一種舊式思維，在確定支付體系的時候，我們心中想的不是今天怎么完成任務(wù)，而是如何在有限資金下拿出最合理的方法來實現(xiàn)最希望達(dá)到的目標(biāo)。
因此，我們藥促會已經(jīng)向國家醫(yī)保局正式提出，對于創(chuàng)新藥要建立一個新的支付制度，總結(jié)起來有幾點：
第一，改革現(xiàn)有的固定比例報銷制度，根據(jù)醫(yī)保支付能力確定動態(tài)報銷比例，對于價格比較高的藥品可以適當(dāng)降低報銷比例；對于生活確有困難的群體，醫(yī)?？梢赃m當(dāng)提高報銷比例減輕個人支付壓力，體現(xiàn)社會公平。
現(xiàn)在固定的報銷比例下只報70%，也就是說剩下30%是自付，那價格當(dāng)然就有限。醫(yī)?！傲苛Χ小⒈M力而為”的客觀現(xiàn)實是不能改變的，那么醫(yī)保應(yīng)當(dāng)決定這個藥我能夠支付多少，但不能因為沒錢所以說這個藥只值你能支付的錢。
第二點，既然是戰(zhàn)略性購買，就要有戰(zhàn)略的深度，這么多專家拿了那么多數(shù)據(jù)、做了那么多評估，應(yīng)當(dāng)比企業(yè)對藥品價格的認(rèn)知更清晰，可以拿出一個接受的價格直接告訴企業(yè)，現(xiàn)在認(rèn)定這個藥只有這個價格我才能購買，那么企業(yè)會根據(jù)未來市場的放量來做一個評估，說我接受或者不接受。
如果接受，再根據(jù)上市后的銷售表現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，比如價格設(shè)定的是1000萬盒，結(jié)果賣了1500萬盒，再來商定超額部分怎么返還，企業(yè)都是可以接受的，這也是國際通行的做法。
國家重大新藥創(chuàng)制專項審評的時候，一流的專家說這個藥需要支持；國家藥監(jiān)局審批的時候，一流的專家說這個藥應(yīng)當(dāng)批準(zhǔn)，而且要加快審批；到醫(yī)保局去談判的時候，還是一流的臨床專家說應(yīng)當(dāng)進(jìn)醫(yī)保。最后到了醫(yī)院門口，進(jìn)不去醫(yī)院，這是邏輯上的困境，我們沒人去解釋。
比如“雙通道”，雙通道是為了解決問題，那問題要說清楚，為什么單通道解決不了？做“雙通道”就說明第一個通道沒有把門打開，為什么沒有打開？沒人去探究，這是需要深刻思考、深刻分析的問題。
今天的主題是【國藥維新】，實際上就是變革，我們要推出新的思路，真正站在國家的戰(zhàn)略高度，中國沒有創(chuàng)新，今后就不能屹立于世界；站在老百姓的角度，當(dāng)一個產(chǎn)業(yè)凋亡的時候，老百姓什么都沒有。
我希望醫(yī)保局和企業(yè)可以在公開透明的情況下去討論相關(guān)的話題，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報告的價格和最后談判的信封價，到底相差多少，希望國家醫(yī)保局每年公布前10個價格差距最大的藥。否則企業(yè)去找藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家做評估，評估之后不知道醫(yī)保局到底認(rèn)不認(rèn)結(jié)果。
西方國家是這樣的，醫(yī)保部門確定幾個中立的第三方機構(gòu)，一般都在大學(xué)，做完之后就依據(jù)結(jié)果確定價格。而現(xiàn)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家專注做他們的，醫(yī)保局談醫(yī)保局的，兩者沒有實現(xiàn)連接，這些都是問題。
李寧：從企業(yè)的角度，醫(yī)保可以劃分基金池，或者單獨劃分一部分比例作為創(chuàng)新藥的支付嘗試，在其他國家也有先例，針對某一疾病領(lǐng)域，有單獨的基金或創(chuàng)新支付模式，給予創(chuàng)新藥一定的時間，根據(jù)療效數(shù)據(jù)回顧支付的合理性并進(jìn)行調(diào)整，建立一個公開透明的監(jiān)測體系，根據(jù)真實世界數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，建立創(chuàng)新支付模式，療效共擔(dān)或財務(wù)共擔(dān)等模式，這樣更有利于促進(jìn)行業(yè)發(fā)展和創(chuàng)新，各方更容易達(dá)成共識。
崔昳昤：其實我們創(chuàng)新藥企業(yè)與醫(yī)保部門目標(biāo)是一致的，就是讓創(chuàng)新成果造福更多患者。我們CEO說：做藥最怕的是藥做出來，普通人卻用不起，這是做藥人的悲哀。所以我們的創(chuàng)新藥一旦獲批上市，我們就希望進(jìn)入國家醫(yī)保，即使降價會損失企業(yè)利潤，也應(yīng)該讓普通的老百姓用得起。
但是我希望“醫(yī)保談判”這個詞未來是否可以變成醫(yī)保協(xié)商議價？因為目前信封價不透明，讓企業(yè)不能了解醫(yī)保合理的支付能力，有可能喪失進(jìn)入醫(yī)保的機會，患者也許就不能享受醫(yī)保的支持而用不起創(chuàng)新藥。我認(rèn)為“靈魂砍價”這個詞尤其對創(chuàng)新藥很不友好，讓那些為醫(yī)藥創(chuàng)新嘔心瀝血的人們傷心。合理的價格既有利于企業(yè)的可持續(xù)創(chuàng)新，同時也是臨床上救治患者質(zhì)量和安全的保障。
作為創(chuàng)新藥企業(yè)，我們很希望醫(yī)保談判公開、透明。醫(yī)保的承受力、患者的支付能力和企業(yè)對于產(chǎn)品的定價，這三者需要有機結(jié)合、統(tǒng)籌考量。
因此，為創(chuàng)新藥建立一個單獨的支付體系是非常必要的。建議實行創(chuàng)新藥的彈性定價模式，同時也建議對國產(chǎn)創(chuàng)新藥設(shè)立一個緩沖期和保護(hù)措施，扶上馬送一程。以鼓勵優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥快速進(jìn)入市場，造福國人，同時也鼓勵我國藥企提升創(chuàng)新研發(fā)的能力。
作為創(chuàng)新藥企業(yè)一定會考慮什么價格是被市場所接受以及自己能夠承受的，所以會綜合考慮前期研發(fā)所有的花費和后期的商業(yè)推廣費用，給出一個合理的定價，雙方完全可以有協(xié)商議價的過程。
祝剛：一步一步來，醫(yī)保局有預(yù)算限制，直接可操作的是，醫(yī)保局有多少錢沒關(guān)系，就出這么多錢，也不破壞醫(yī)保局的基金盤子。
我補充一下多方支付、風(fēng)險共擔(dān)，已經(jīng)好多方法，這些方法中國民間都在做了，企業(yè)都有PAP患者援助，包括惠民保、商保。早一點推動多方支付，基金沒有損失。
實在不行在支付比例這塊改革，全國一盤棋，比如說醫(yī)保支付50%，企業(yè)用送藥的方式承擔(dān)另外20%，這都是好的辦法。
宋瑞霖：我補充一句，對于低收入人群，醫(yī)?？梢哉{(diào)高報銷比例；對于中等收入以上的，可以降低比例，這樣醫(yī)保經(jīng)費可以降低風(fēng)險，老百姓的壓力也釋放了。
祝剛：中等收入人群降低報銷比例沒關(guān)系，開放商保給這部分人買。企業(yè)的話，票面價高一點，企業(yè)可以再負(fù)擔(dān)一些，甚至兜底。比如企業(yè)報的預(yù)算是明年只有500個病人用藥，超出500 的部分企業(yè)全兜底，這些都是好的想法。
錢葉：基于現(xiàn)在基本醫(yī)保現(xiàn)在的保障范圍，市面上有一系列保障計劃，有些是保險形態(tài)的，有些不是保險形態(tài)的，這里面跟醫(yī)保銜接最緊的是惠民保，現(xiàn)在市場上也比較火。這是一個很新的保險品種，從2020年開始到現(xiàn)在也才兩三年，但是它在不斷演進(jìn)，基本上每年我們都會參與其中，推出一些新變化。
惠民保最早可以理解為百萬醫(yī)療險，主要針對健康人群。從2021年開始帶病可?？少r，同時進(jìn)一步拓展目錄，到今年以滬惠保為例，藥品的責(zé)任又進(jìn)一步更新，納入了非常貴的藥品，罕見病藥品也出現(xiàn)在很多地方的惠民保里面，還有在海南樂城先行先試區(qū)的一些藥品，現(xiàn)在也有。
鎂信參與其中的保障計劃，原則都是基本醫(yī)保尚未覆蓋到的藥品或者適應(yīng)癥。這種普惠型商業(yè)健康險的特點是定價比較便宜，100元左右，只相當(dāng)于在外面吃一頓飯的價格，而且很多城市是可以從醫(yī)保賬戶劃扣的，所以也可以喚醒一部分沉睡的醫(yī)保資金，當(dāng)然它是老百姓自己的錢。
另外一個，它的整個保障設(shè)計是在基本醫(yī)保之上再做的一個疊加，因為基本醫(yī)保一方面是有報銷比例的限制，另外一方面也有藥品選擇的限制。我們把一些特別昂貴的藥品納入保障計劃，再往后把一些醫(yī)療服務(wù)權(quán)益類的東西也加進(jìn)來，讓老百姓更有獲得感。我們現(xiàn)在的目標(biāo)不僅僅是中等收入人群，而是覆蓋5~10億人群的保險品種。
這種設(shè)計可以讓中國老百姓的投保意識增強，對保險公司來說，可能不是主要盈利產(chǎn)品，更多是做滲透率的保險產(chǎn)品。在惠民保的基礎(chǔ)上，未來再引出更多的創(chuàng)新產(chǎn)品，更多元化，這樣整個保障層次體系就出來了，基本醫(yī)保有了補充，不同支付能力的老百姓也有不同的選擇。
三、談判準(zhǔn)入機制需要完善
陶立波：從醫(yī)保報銷比例的角度說，前面討論的中產(chǎn)階級報的少一點、低收入人群報的多一點，在操作上會比較難，因為這是一個基本保障，講究的是普惠，收之全民用之全民，所以這種差異化的待遇可能很難操作。
如果要差異化，其實可以用補充保險來實現(xiàn)。補充保險就是再籌資和保障，每年再掏100、200塊買了一個補充保險，這個保險可以保障基本醫(yī)保沒有覆蓋的醫(yī)藥產(chǎn)品。這種差異化我覺得是比較合適的?；踞t(yī)保內(nèi)部待遇要實現(xiàn)差異化，會比較有爭議。
至于談判準(zhǔn)入，剛才談到說醫(yī)保能不能報價，說我有多少錢拿出來，看你能不能接受，買你這個藥。這是一件非常有趣的事情，就像一個公司要招人，HR問應(yīng)聘者你要多少工資，應(yīng)聘者說你能給我多少工資，雙方誰都不愿意先報價，因為先報價者處于不利位置。
現(xiàn)在的醫(yī)保談判準(zhǔn)入，廠商覺得痛苦的事情，就是要先報價。醫(yī)保不報價，讓廠商先報價，所以廠商覺得很難受。但反過來說，醫(yī)保先出價，然后廠商看自己能不能接受，那醫(yī)保也會很難受。價格談判是一個利益分配的過程，誰先報價誰就吃虧。
現(xiàn)在之所以讓廠商先報價，關(guān)鍵原因是廠商面對的是一個single payer（統(tǒng)一支付方）。國家基本醫(yī)保是最大的、相對具有唯一性的買方，而面對的是很多廠商、很多供方。這么多廠商都想把藥賣給醫(yī)保，醫(yī)保作為大買家，占據(jù)了市場優(yōu)勢，所以就可以讓廠商先出價。
基于經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，供需雙方的定價是在供方成本和需方價值之間的一個數(shù)值。價格不能低于供方成本，否則就虧損就不做了；也不能高于需方價值，否則買你這個產(chǎn)品就不合算了。
醫(yī)保請了多方專家去測算價格，其實測算的是需方價值，這是定價的上限。醫(yī)保有了價格上限，讓廠商報價，其中的意思，不是讓廠商來猜這個價，說猜我認(rèn)為是不對的，是要廠商看清楚自己的成本，報價要能彌補成本，也包含了想獲得的利潤。如果廠商報價低于需方的價值定價，那就可以成交。如果報價高于需方價值，說明供方想要的價格超過了需方愿意支付的價格，就談不成。這整套邏輯在經(jīng)濟(jì)學(xué)上非常清楚，在這個邏輯上，廠商想讓醫(yī)保先出價，我覺得會比較難。
崔昳昤：我有一個不成熟的想法，讓醫(yī)保談判的程序做得更加公開透明有效。例如：廠家可以先出一個價；如果價格過高不在信封價的范圍內(nèi)，是否可以請醫(yī)保談判官提一個建議價；如果廠家可以接受，談判就成功。通過協(xié)商找到更加合理的價格，避免了企業(yè)估計不準(zhǔn)而喪失進(jìn)入醫(yī)保的機會，患者也可以有更多的醫(yī)保創(chuàng)新藥選擇。
陶立波：廠商的價格是自己可以調(diào)整的，醫(yī)保的底價是不能隨意調(diào)整的，因為是第三方專家測算好的信封價格，談判官不可以隨意設(shè)置（不可上調(diào)）。
宋瑞霖：這就說明要改變的是制度。為什么大家出現(xiàn)了不同的觀點，就是我們有一個假設(shè)，假設(shè)制度是不能變的，而中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展就是在不斷的制度改革中前行的。
醫(yī)保局和商業(yè)保險公司的區(qū)別是什么？如果是商保公司，那是買賣雙方，但是國家醫(yī)保局擔(dān)負(fù)的戰(zhàn)略性購買的戰(zhàn)略性在哪里，沒有人在這個問題上去研究它，僅僅說醫(yī)保局不能出價，因為一出價就虧了，這是我跟陶教授觀點不一樣的地方。
李寧：我們可能要跳出“價格談判”，因為大家其實談的不是“價格”，而是藥品的價值。藥物是個特殊商品，它不是消費品，它是需求品，因為患者需要治病。前期經(jīng)過國家藥監(jiān)系統(tǒng)審核、臨床醫(yī)生的評價等已經(jīng)決定了哪些藥物真正有資格坐到談判桌前，這個前提就是有患者需求。醫(yī)保其實是希望提升基金的使用效率，支付高價值的藥品，盡最大可能讓患者獲益。建議還是應(yīng)該關(guān)注產(chǎn)品的價值，產(chǎn)品的差異，如何真正讓患者獲益，而非僅僅關(guān)注價格和降幅。
宋瑞霖：我專門就這個問題訪問過歐盟，歐盟的政策是，第一年企業(yè)定價，我支付，但是支付一年之后，我會根據(jù)臨床數(shù)據(jù)來判斷你這個藥品的價值和目錄內(nèi)的價值是什么關(guān)系，我要看你提升的德爾塔值來決定第二年我給你的購買價格。
回到一個老生常談的問題，創(chuàng)新藥采購背后的真實意義是什么？是要產(chǎn)業(yè)發(fā)展。當(dāng)年桑塔納賣27萬一臺，現(xiàn)在7萬塊一臺，它的價值和價格難道發(fā)生變化了嗎？其實就是市場的需求發(fā)生了變化，就不可能再維持高價了。
陶立波：現(xiàn)在醫(yī)保談判的這套方法，是過去幾年探索出來的制度路徑，其中有明確的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯。如果不推翻這套邏輯，那么以后的談判機制的改善，關(guān)鍵是底價測算要更為合理。
當(dāng)然如果要整體的去改變目前醫(yī)保談判中已經(jīng)建立起來的這一套供需博弈邏輯，從更宏觀、更長遠(yuǎn)的視角去設(shè)計，那視野就更開闊了，很多事情大家可以進(jìn)一步探討。
我同意宋會長說的，國外的做法更為透明：廠商提交的報告，怎么算的、什么結(jié)果都會公布出來，醫(yī)保方請的專家測算價格是多少、怎么算的，也公布，然后兩方專家進(jìn)行討論，妥協(xié)的結(jié)果也公布在網(wǎng)上，這也許就是大家希望的公平透明。
但我們國家目前還沒這么做，我個人覺得有兩個原因。第一是新藥比較多，每年都有近百個藥要談判，都要這么做，成本非常高。第二，學(xué)術(shù)界也好，產(chǎn)業(yè)界也好，大家對測算方法必須有明確的共識，才不會形成無法協(xié)調(diào)的結(jié)果?？赡艽蠹乙矒?dān)心，廠商專家和醫(yī)保專家放在一起，不知道能否達(dá)成溫和的妥協(xié)，如果非常針尖對麥芒，事情反而不好收拾。所以目前采用的是當(dāng)前這套機制和方法。
祝剛：從操作層面，結(jié)合整個大環(huán)境，可以還按現(xiàn)在的游戲規(guī)則，但是要有小的微調(diào)?？梢杂行欧鈨r，但是支付比例不一定是70%，不能因為醫(yī)保沒錢，這個價格就很低。
宋瑞霖：我本身還是中國罕見病聯(lián)盟的副理事長，今天上午為中國罕見病高峰論壇錄制了一個報告。現(xiàn)在我們國家大概有40多個罕見病用藥已經(jīng)批準(zhǔn)上市，其中有14個藥沒有進(jìn)入醫(yī)保，背后的罕見病病人完全得不到醫(yī)保任何的幫助。
因為廠家的罕見病藥定價高于30萬，所以就不能參加談判，這有點問題。它如果價格是100萬，你幫了30萬，不就剩70萬的壓力了嗎？70萬如果有惠民保這些保險，企業(yè)再捐贈一些，社會慈善再給一些，就減輕負(fù)擔(dān)了。我們所有的制度都是一個不斷完善的過程，過程中任何修改都代表了一次進(jìn)步。
陶立波：從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角來講，重視的是供需的平衡，也就是說供方和需方要達(dá)成一個雙方可接受的價格。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所測算的是價值上限，就是一個新藥跟已有的療法比較，健康收益增加量有多少，以此來探索新藥的定價，這稱為價值。所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定的是價格上限，超過這個價格就等于消費者認(rèn)為不值，而低于這個價格才是值的。
現(xiàn)在談判準(zhǔn)入的解決方法，是需方價值藏在心中，先請廠商看著成本和想要的利潤報一個數(shù)，如果報的這個數(shù)在價值之下可以成交，如果報的這個數(shù)超過價值就不能成交，這個經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯非常清楚。
供需雙方不能達(dá)成價格合意因而不能成交，這很正常。但是患者因此就不能夠獲得醫(yī)保支付，其診療就會受到影響，醫(yī)療負(fù)擔(dān)會很重，這該怎么辦？這是關(guān)鍵問題，需要思考。
宋瑞霖：今天討論得非常好，討論就應(yīng)當(dāng)是觀點的對撞，我們只有在碰撞中才能找到一個更加合理或者說趨向合理的選擇。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家并不負(fù)責(zé)談判，談判的低價不是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)造成的。因為政府的選擇是把藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家給的價格作為參考，而不是作為決策依據(jù)。
從產(chǎn)業(yè)來說，要做出一個獨一無二的、具有市場競爭力的藥物，才可能在談判中占據(jù)主動位置，它不是一個博弈，而是各方要努力提升自身的能力和價值，最后達(dá)到利益共同點。
標(biāo)簽： 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 基本醫(yī)保
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